北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率非常高，三項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項(xiàng)制度待遇的老年人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保269.5萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保19.8萬人，新農(nóng)合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。相應(yīng)地，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度也呈現(xiàn)出高速增長的態(tài)勢(shì)：2011年為977.26億元，而到2014年則已增長到1594.64億元。四年間的漲幅為63.2%，高于同期全國平均漲幅17.3個(gè)百分點(diǎn)。

研究表明，當(dāng)前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項(xiàng)醫(yī)保制度的待遇水平在全國都是最高的；二是因?yàn)樵趥€(gè)人賬戶上曾經(jīng)實(shí)行了特殊政策（醫(yī)保存折中的資金由參保人員自行支配，隨時(shí)支?。?，以致醫(yī)?；鸱e累甚少。三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬幕I資來源僅為用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人繳納（用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），回旋余地很小。

因此，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金分外脆弱。表現(xiàn)在實(shí)際工作中，一是醫(yī)?；鹪霈F(xiàn)赤字（雖然規(guī)模不大）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保在2013年都出現(xiàn)過當(dāng)年收不抵支的情況。二是醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余很低。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元億元，當(dāng)年結(jié)余66.9億元，滾存結(jié)余294.0億元。根據(jù)國家人社部相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)，應(yīng)保證不低于6至9個(gè)月的平均支付水平，按6個(gè)月計(jì)算，北京市醫(yī)?；鹬辽賾?yīng)結(jié)余359.7億元，現(xiàn)在有近65.7億元的缺口。

以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的快速發(fā)展和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù)，建立北京市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行，而且必須是一項(xiàng)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離的獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

3．北京市老年服務(wù)的有效需求不足

十二五期間，北京市老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量變動(dòng)不大。從2011年到2014年增加了9個(gè)機(jī)構(gòu)，增長幅度為2.2%。但是，老年服務(wù)床位數(shù)的增長幅度還是非常可觀，從2011年到2014年增加了39634張，增幅為56.8%，年平均增長18.9%。尤其是從2012到2014年，就增長了33207張，增幅為43.6%，年平均增長21.8%。其中，政府辦機(jī)構(gòu)的床位數(shù)增加了12979張，增幅為43.8%；社會(huì)辦機(jī)構(gòu)增加了20228張，增幅為43.5%?？梢?，在這兩年中，上述三項(xiàng)數(shù)據(jù)幾乎是同步增長。

但是，有研究表明：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率并不理想，平均僅40%。另據(jù)媒體披露，2015年，北京市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有床位28504張，入住的老人12488人，入住率為43.8%。也有研究者對(duì)北京市362 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，得出結(jié)論是：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率的中位數(shù)是52.1%，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是51.0%。公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間床位使用率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，北京市老年服務(wù)的供給側(cè)近年來陷入了一個(gè)怪圈，或者說是惡性循環(huán)：一方面，官方報(bào)告宣稱老年服務(wù)的床位仍然不夠；另一方面，十二五期間床位大量增加后卻又空置近半。

如果究其原委，有研究指出：因?yàn)槌橇鶇^(qū)住著全市2／3的老年人口，卻只擁有全市1／3的公辦養(yǎng)老床位；遠(yuǎn)郊區(qū)老年人口只占1／3且入住需求低，但擁有的公辦養(yǎng)老床位則占2／3，造成大量閑置。同時(shí)，北京市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：城六區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)為3300元，遠(yuǎn)郊區(qū)月均收費(fèi)為1800元，前者明顯高于后者。從機(jī)構(gòu)性質(zhì)看，政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)2200元，社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)2700元，前者收費(fèi)明顯低于后者。但是，調(diào)查當(dāng)年（2013年）北京市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金只有月平均2773元。因此，43.5%的被訪者認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)偏高，有效需求不足已經(jīng)成為老年服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。

小結(jié)：北京市人口老齡化進(jìn)程已不可逆轉(zhuǎn)。作為主要政策對(duì)象的戶籍老人，尤其是高齡老人，增長的速度越來越快。這樣的發(fā)展趨勢(shì)使醫(yī)療保險(xiǎn)和老年服務(wù)負(fù)擔(dān)日益加重，因此必須進(jìn)行改革，即通過建立長期照護(hù)保障制度，包括建立和完善與失能老人長期照護(hù)相關(guān)的籌資制度和服務(wù)體系，并妥善地作出統(tǒng)籌安排。政策目標(biāo)是：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕壓力；對(duì)于老年服務(wù)，平衡供需。

三．北京市老年人的長期照護(hù)需求

在對(duì)本課題的概念框架和研究背景作出交代之后，課題組要利用2015年調(diào)查和2016年調(diào)查的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)被調(diào)查者的長期照護(hù)需求和意愿進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與背景資料和相關(guān)數(shù)據(jù)再作相互印證及必要的補(bǔ)充說明，以便為建立北京市的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度打下一個(gè)扎實(shí)的民情民意的基礎(chǔ)。

統(tǒng)計(jì)分析將分成三個(gè)部分：其一，被調(diào)查者的基本生活狀況及健康狀況分析；其二，被調(diào)查者的長期照護(hù)保障需求及意愿分析。以下，我們分而述之：

1．北京市老年人的基本生活狀況及健康狀況分析

2015年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市60周歲及其以上的老年人，共涉及7個(gè)區(qū)縣，共回收有效樣本3668份，其中城市樣本2586份，農(nóng)村樣本782份。2016年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市為50周歲及其以上的老年人，共涉及3個(gè)區(qū)，回收有效樣本504份。

(1)．家庭結(jié)構(gòu)小型化是基本市情

對(duì)被調(diào)查者的家庭結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，2015年調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映：9.4%的被調(diào)查者選擇單獨(dú)居住。2016年調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)則反映：獨(dú)生子女家庭是主要的家庭結(jié)構(gòu)狀態(tài)，要占到61.9%；多子女家庭的比重是37.3%；無子女家庭則占0.79%。

2016年調(diào)查中問到：您愿意和子女長期一起生活嗎？回答愿意的被調(diào)查者占41.4%，回答不愿意和看情況的分別占24.6%和21.6%。當(dāng)問到您覺得您的子女孝順嗎？，回答孝順的占84.8%，沒有回答不孝順的。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，雖然有相當(dāng)一部分被調(diào)查者表示愿意與子女共同生活，并認(rèn)為子女孝順。但實(shí)際上家庭小型化已經(jīng)是與人口老齡化并存的北京市的基本市情。

(2)．收入偏低支付能力有限

2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是2435元；2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是3266元。統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差異與兩次調(diào)查被調(diào)查者的年齡結(jié)構(gòu)相關(guān)，2015年調(diào)查的下限是60歲，而2016年調(diào)查是50歲。

2016年調(diào)查提問老年人收入的主要來源，這是多選題（限選三項(xiàng)）。主要收入是養(yǎng)老金的被調(diào)查者，高達(dá)87.3%；排在第二的是工資收入，占22.0%；接下來是子女資助，占10.3%；然后是社會(huì)救助（10.3%）和親友資助（0.4%）。

在2015年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為7450元，家庭總支出為平均為4750元，總支出占總收入的64.0%。在2016年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為6708元，家庭總支出為平均為4552元?？傊С稣伎偸杖氲?7.9%。兩次調(diào)查的家庭總收入和家庭總支出的情況基本一致。

2015年的調(diào)查對(duì)被調(diào)查者日常生活開支做了非常細(xì)致的分析：在日常生活支出1366元，伙食費(fèi)678元，占總支出的50.0%，醫(yī)療費(fèi)350元，占26.0%。而用于家政護(hù)理的費(fèi)用平均為22元，僅占總支出的1.6%。

讓被調(diào)查者對(duì)自己家里的經(jīng)濟(jì)狀況作自我評(píng)價(jià)，2015年的相對(duì)寬裕和基本夠用兩項(xiàng)比重的和為89.4%，2016年的中上、中等和中下三項(xiàng)的和為91.0%，相當(dāng)接近。據(jù)此，被調(diào)查者對(duì)本身家庭經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)價(jià)的趨于中等水平。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查者的個(gè)人收入應(yīng)該在月人均2500—3500元之間，家庭總收入在6000—7000之間，家庭總支出要占總收入的六成半。因此，自我評(píng)價(jià)多為中等水平。

(3)．健康狀況不樂觀需要照護(hù)

被調(diào)查者的健康狀況并不十分樂觀。根據(jù)2015年和2016年兩次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，身體健康的被調(diào)查者很少，僅為一成多一點(diǎn)，大多數(shù)被調(diào)查者都患有不同的慢性病。其中最普遍的是高血壓，近半數(shù)被調(diào)查者罹患此??；然后是骨關(guān)節(jié)病和心腦血管病，都在三成到四成之間；接下來是白內(nèi)障和糖尿病，超過二成；再接下來是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，超過一成。因此，在2015年調(diào)查中，有17.1%的被調(diào)查者曾在2014年住院。在2016年調(diào)查中，有將近二成的被調(diào)查者，在2015年有過住院治療的經(jīng)歷：住院一次的為13.1%；住院兩次的老人為4.17%；住院三次及以上的為2.18%。

2015年調(diào)查顯示，在調(diào)查前兩周，有14.6%的被調(diào)查者生過病。在被調(diào)查者生病時(shí)，75.8%會(huì)找醫(yī)生看病，20.3%對(duì)疾病進(jìn)行自我治療，還有3.9%對(duì)疾病置之不理。七成半找醫(yī)生看病的被調(diào)查者反映，看病時(shí)遇到的問題主要是：排隊(duì)時(shí)間太長，占77.2%；手續(xù)繁瑣，占41.5%；收費(fèi)太高，占33.7%，等等。在二成多對(duì)疾病進(jìn)行自我治療的被調(diào)查者中，則有八成以上是自己買藥吃。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明：老年人的健康狀況不樂觀。但在醫(yī)療服務(wù)方面，老年人遇到的困難較多。

(4)．醫(yī)療支出仍然居高不下

所幸的是，被調(diào)查者較為普遍地獲得了醫(yī)療保障。2015年調(diào)查是99.7%，2016年調(diào)查是97.2%。但是，醫(yī)藥費(fèi)中有一部分必須自付和自費(fèi)。2016年調(diào)查顯示：在醫(yī)療費(fèi)用中涉及自付和自費(fèi)部分的被調(diào)查者為88.7%，平均費(fèi)用為4457元。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：費(fèi)用在500—3000元最多，占41.5%，費(fèi)用達(dá)到20000元以上的，占0.9%。當(dāng)2016年調(diào)查問到醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)時(shí)，回答有一定負(fù)擔(dān)的為24.6%，回答負(fù)擔(dān)較重的為20.2%，回答難以承受的為6.2%。

雖然北京市的醫(yī)保覆蓋面已達(dá)九成半以上，但醫(yī)療費(fèi)用的自付和自費(fèi)部分仍然不菲，平均負(fù)擔(dān)相當(dāng)于一個(gè)半月的收入。因此，近半數(shù)的被調(diào)查者還是覺得醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)負(fù)擔(dān)。

2．被調(diào)查者的長期照護(hù)保障需求和意愿

在對(duì)北京市老年人的基本生活狀況和健康狀況有所了解之后，接下來的討論將集中于與本課題研究目標(biāo)直接相關(guān)的被調(diào)查者對(duì)長期照護(hù)保障的需求和意愿。

(1)．擔(dān)心生病、沒錢和無人照顧

在2016年調(diào)查中，針對(duì)個(gè)人生活狀最擔(dān)心的問題進(jìn)行提問（多選題），被調(diào)查者的選擇首先是生病，為74.6%；其次是沒錢，為50.4%，；再次是不能自理時(shí)無人照顧，為46.6%。

在2015年調(diào)查中，問到家里是否有需要照護(hù)的老年人，有15.4%的被調(diào)查者的回答是有。2016年調(diào)查的問題是家中是否有60歲及以上的老人近三個(gè)月中出現(xiàn)不能自理的情況，有7.9%的被調(diào)查者的回答是有。兩者之間有差異的原因可能是2016年調(diào)查有時(shí)間上的限制。

目前的被調(diào)查者中，認(rèn)為自己需要長期照護(hù)服務(wù)的被調(diào)查者大約在3.0—8.0%。需要最多的是心理撫慰和慢性病護(hù)理，都占8.0%；需要最少的是長期臥床護(hù)理，占3.0%。但其中已經(jīng)獲得服務(wù)的更少，最多的是生活照料，在有需要的老人中，有52.0%得到了服務(wù)；最少的是長期臥床護(hù)理，有需要的老人中，僅有7.0%得到了服務(wù)。

以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)一步說明了老齡化社會(huì)中的普遍擔(dān)憂：生病、沒錢和無人照顧。在當(dāng)前生活中，這些問題都已經(jīng)是現(xiàn)實(shí)的存在。

(2)．家庭照料和現(xiàn)實(shí)中的困難

目前在現(xiàn)實(shí)生活中，家庭成員，即配偶和子女，仍然是提供長期照護(hù)的主力。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)是75.7%，2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)更高達(dá)91.5%。有趣的是，兩次調(diào)查之間的差距（16.2%）基本上被家政服務(wù)（15.9%）所填補(bǔ)。在2016年調(diào)查中，了解被調(diào)查者未來的長期照護(hù)意愿時(shí)，家庭成員還是首選，達(dá)76.0%。

問卷中還以多選題的方式問到：您認(rèn)為照顧生活完全不能自理的老人會(huì)給家庭帶來哪些困擾？，被調(diào)查者選擇家中人手緊張占60.3%；經(jīng)濟(jì)驟然緊張占58.5%；精神壓力很大占55.8%。這三種回答是關(guān)于人工成本、經(jīng)濟(jì)成本和精神成本的，涉及的面都在六成或接近六成。

以上的調(diào)查數(shù)據(jù)說明，長期照護(hù)現(xiàn)在主要是由家人承擔(dān)，但實(shí)際上家庭照護(hù)給其他家庭成員帶來了很大的困難。

(3)．居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)都能接受

2015年調(diào)查，讓被調(diào)查者在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三種服務(wù)方式中作選擇，絕大多數(shù)被調(diào)查者選擇了居家服務(wù)，達(dá)60.8%；其次是視情況而定，比重是24.6%；至于機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，占比都很小，前者8.8%，后者 5.8%。2016年調(diào)查，是將三種服務(wù)方式分別提問：關(guān)于居家服務(wù)，回答愿意的占56.4%；關(guān)于社區(qū)服務(wù)，回答愿意的占50.0%，關(guān)于機(jī)構(gòu)服務(wù)，回答愿意的占55.6%。以上的分析告訴我們，如果不是在三選一的前提下，被調(diào)查者對(duì)于三種服務(wù)方式并沒有特殊的偏愛，選擇的比例都在五成上下。同時(shí)，對(duì)此問題還沒想明白的也不少，居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)分別是29.8%、17.3%和23.8%。

在2016年調(diào)查中，當(dāng)問到不選擇機(jī)構(gòu)服務(wù)的理由時(shí)，回答不愿離開自己的家，占71.2%；回答老年服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高，占44.2%。當(dāng)問到：如果不選擇接受上門護(hù)理，主要原因是什么？，回答擔(dān)心價(jià)格太高，占60.0%；回答擔(dān)心安全問題，占34.3%。

在2016年調(diào)查中，對(duì)愿意接受機(jī)構(gòu)服務(wù)的被調(diào)查者進(jìn)行了追問：您會(huì)根據(jù)哪些條件選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)？，選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的，占80.0%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)格的，占72.9%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)離家距離遠(yuǎn)近的，占50.4%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備的，占40.0%。作為選擇的標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查者主要會(huì)考慮服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格，而設(shè)施設(shè)備則被排到了最后。

對(duì)于長期照護(hù)保障的服務(wù)收費(fèi)，若不考慮政府和社會(huì)的支持，先假設(shè)完全由被調(diào)查者自己支付。調(diào)查結(jié)果是：五成以上的被調(diào)查者選擇了1000—2999元，這也許和被調(diào)查者的收入大多在3000元左右相關(guān)。

從以上數(shù)據(jù)看，雖然居家服務(wù)仍會(huì)是首選，但對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)的了解并予以接受的面也越來越大，而且半數(shù)以上愿意自己出錢并且金額還不低，人們的考慮正越來越趨于現(xiàn)實(shí)。

(4)．長期照護(hù)籌資多指望政府

在以多選題的方式問到長期照護(hù)費(fèi)用的來源渠道時(shí)，回答由政府承擔(dān)的，占77.4%；回答由老人自己支付的，占32.9%；回答由單位負(fù)擔(dān)的，占19.1%；回答由主要贍養(yǎng)人支付的，占13.7%?？磥砟壳斑@一代老年人，大多思想傳統(tǒng)，對(duì)政府期望值很高；但也有不少老人，愿意自己負(fù)擔(dān)。對(duì)于單位和子女，則期許已然不高。

接下來的問題是，政府用哪種方式提供資金支持時(shí)，有40.3%的被調(diào)查者選擇社會(huì)津貼，有37.7%的被調(diào)查者選擇用社會(huì)保險(xiǎn)，有22.0%的被調(diào)查者選擇社會(huì)救助。選擇社會(huì)津貼和社會(huì)保險(xiǎn)的比例十分相近。

以上數(shù)據(jù)說明，在長期照護(hù)的資金籌措方面，政府仍然被寄于厚望。但選擇用社會(huì)保險(xiǎn)方式籌資，也有將近四成的民望。

(5)．愿意參加社會(huì)保險(xiǎn)的占四成

當(dāng)問到是否愿意負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，表示愿意的占42.9%，表示不愿意的占29.4%，表示不清楚的占27. 8%。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)付費(fèi)，愿意的還不少。

進(jìn)一步問到具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在愿意交費(fèi)的被調(diào)查者中，愿意交300元及以下的是43.0%，愿意交901元及以上的也是43.0%，呈現(xiàn)兩極分化的態(tài)勢(shì)。再以多選的方式問不愿意的原因何在？最主要的意見是經(jīng)濟(jì)上無法承受，要占69.59%。

以上的數(shù)據(jù)說明：愿意付費(fèi)參保的還算不少，有四成。但在付費(fèi)金額上還有較大差異，＞300和＜900的各占四成。

(6)．不接受商業(yè)保險(xiǎn)的近四成

最后的兩問是想讓被調(diào)查者考慮一下商業(yè)保險(xiǎn)。當(dāng)問到如果由保險(xiǎn)公司為您提供長期護(hù)理保險(xiǎn)，你愿意參加嗎？ 回答愿意的被調(diào)查者占30.4%，回答不愿意的占38.1%，回答不清楚的占31.6%。比起社會(huì)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的人氣稍弱。追問不愿意的原因：最主要還是經(jīng)濟(jì)上無法承受，占53.7%，不信任商業(yè)保險(xiǎn)，占比為46.4%，也將近五成。

以上數(shù)據(jù)表明：商業(yè)保險(xiǎn)的接受程度要比社會(huì)保險(xiǎn)低，大致相差一成，原因是經(jīng)濟(jì)能力和信任程度。

小結(jié)：在健康狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀方面，北京市的相關(guān)政策是處于全國領(lǐng)先地位的。但是，若從老年人的需要和意愿看，也仍然存在著諸多的不足。醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，醫(yī)療費(fèi)用的可受性，都還有待改善。這就提醒我們，建立長期照護(hù)制度，恐怕不能光從仍然很脆弱的醫(yī)?；鹑ネ跐?，恐怕要另辟蹊徑，制度創(chuàng)新，才能達(dá)到預(yù)期的理想目標(biāo)。

北京市生活不能自理的老年人的長期照護(hù)需求十分突出，但目前還是傾向于在家庭內(nèi)部解決；對(duì)于機(jī)構(gòu)服務(wù)，大多數(shù)老年人還表示能夠接受；對(duì)于社區(qū)服務(wù)，則基本上沒有概念。老年人對(duì)服務(wù)付費(fèi)的擔(dān)心非常明顯，并且寄希望于政府能夠給予補(bǔ)貼。對(duì)于長期照護(hù)保險(xiǎn)，有相當(dāng)一部分老年人持積極態(tài)度，但對(duì)于交費(fèi)出言謹(jǐn)慎。老年人對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)并不看好，原因是經(jīng)濟(jì)實(shí)力和保險(xiǎn)公司的公信力。因此想到，中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)，可能應(yīng)該學(xué)習(xí)日本的經(jīng)驗(yàn)，走個(gè)人投保和政府補(bǔ)貼并舉的路子。

四．建立北京市長期照護(hù)保障制度的政策建議

對(duì)于北京市而言，人口老齡化的負(fù)面影響，因獨(dú)生子女政策和人力資源流動(dòng)而加劇。除了經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)和醫(yī)療費(fèi)用，影響更大的應(yīng)該是對(duì)老人晚年生活的照料和健康護(hù)理。隨著20世紀(jì)50年代出生的這一代人進(jìn)入高齡期，因?yàn)轭净悸约膊?、生理機(jī)能衰退和出現(xiàn)認(rèn)知障礙，對(duì)于失能老人的長期照護(hù)的需要將會(huì)越來越突出。

1．長期照護(hù)保障制度的服務(wù)模式

近年來，在老年服務(wù)方面，有一個(gè)誤區(qū)，這就是將機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)割裂開來了。實(shí)際上，機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的整體，當(dāng)這兩個(gè)方面能夠做到能夠功能耦合時(shí)，就能發(fā)揮出1＋1＞2的整體效應(yīng)。

以發(fā)展的可持續(xù)性去考量社區(qū)居家服務(wù)，必然要求其本身具有自我生存、自我發(fā)展的能力。但是，單打獨(dú)斗的社區(qū)居家服務(wù)的生存和發(fā)展空間十分有限。因?yàn)楸本┦写蠹s60—70%的老年人實(shí)際上收入有限，通常所說的服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，而且難以轉(zhuǎn)化成有效需求，因此社區(qū)居家服務(wù)難尋贏利點(diǎn)。即使是由社會(huì)組織以非營利的模式去經(jīng)營，最基本的成本核算，收支相抵也難以做到，因此只能靠政府購買服務(wù)勉強(qiáng)維持。也正因?yàn)槿绱?，?duì)于老人而言，也談不上獲得感。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，20世紀(jì)后半期，發(fā)達(dá)國家也大力發(fā)展過大型老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，效率和效果都差強(qiáng)人意。因此，到90年代以后，發(fā)達(dá)國家的老年服務(wù)都轉(zhuǎn)向以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，原址安老（Aging in Place）成為國際共識(shí)，其內(nèi)涵是：盡可能地讓老人在習(xí)慣居住的家庭和社區(qū)中度過晚年，不到萬不得已，盡量不要離開自己熟悉的環(huán)境，尤其是社會(huì)、人文環(huán)境。但是，居家養(yǎng)老不等于家庭養(yǎng)老，完整的表述應(yīng)該是在社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老。

然而，當(dāng)老人自理能力日漸衰退喪失，有更多的時(shí)間甚至24小時(shí)都需要有人陪護(hù)照料時(shí)，理智的選擇還是去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在獨(dú)生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)模化經(jīng)營的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長期照護(hù)服務(wù)。但是，一般的主張是：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)切忌空懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近，而且規(guī)模不要過大，以50—400張床位的中小型機(jī)構(gòu)為主。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時(shí)常得到家人的陪伴——這就是服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)化的理念。

在發(fā)達(dá)國家，老年服務(wù)社區(qū)化還發(fā)展出了另一種模式，就是社區(qū)日間照料中心，在中國常常被稱為托老所，主要針對(duì)部分失能的老人。服務(wù)的方式其實(shí)是半機(jī)構(gòu)，半居家——白天家人出去工作時(shí)，將老人送到中心，全天都在中心活動(dòng)和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂。社區(qū)中心還可提供喘息式服務(wù)，當(dāng)家人有事脫不開身，譬如要外出公差或旅游時(shí)，可以將老人短期托付給服務(wù)機(jī)構(gòu)。

一個(gè)人并不是一上60歲被稱為老年人，就需要政府和社會(huì)給予特別的關(guān)注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因?yàn)殡S著年齡的增長，會(huì)因?yàn)轭净技膊?、機(jī)能衰退和認(rèn)知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個(gè)過程，即從社會(huì)功能的喪失到生理機(jī)能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對(duì)不同失能程度的老人，或者說在老人失能過程中的不同階段，就應(yīng)該根據(jù)需要提供不同的服務(wù)。粗略的劃分，應(yīng)該是3%左右完全失能的老人，主要由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護(hù)提供支持性的服務(wù)，所需要的資金由市政府統(tǒng)一實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度來解決；還有3%的部分失能的老人，主要還是圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)，所需要的資金一部分可以由社會(huì)保險(xiǎn)制度來解決，另一部分則通過市場(chǎng)的或由社會(huì)組織提供的準(zhǔn)市場(chǎng)的方式來解決；健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，可以以市場(chǎng)的或由社會(huì)組織提供的準(zhǔn)市場(chǎng)或志愿的方式來解決。商業(yè)保險(xiǎn)作為輔助手段，可以貫通全部的服務(wù)過程。

從長期照護(hù)服務(wù)的提供者，或稱老年服務(wù)運(yùn)營商的角度去考量，其實(shí)應(yīng)該將上述的各種服務(wù)歸入同一個(gè)工作服務(wù)框架中去通盤考慮。譬如，在一個(gè)有一定人口規(guī)模的地區(qū)，首先設(shè)立一個(gè)旗艦店，即專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有200—400張床位，為完全失能老人提供機(jī)構(gòu)服務(wù)；其次，以機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量延伸到基層社區(qū)去建立社區(qū)中心，為部分失能的老人提供日間照護(hù)服務(wù)或喘息式服務(wù)；再次，從社區(qū)中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人做上門的居家服務(wù)。

這樣的綜合性的運(yùn)營模式，對(duì)老年服務(wù)經(jīng)營商是有利的。從某種意義上說，老年服務(wù)運(yùn)營商做的是街坊生意。如果從居家服務(wù)開始，就把機(jī)構(gòu)附近社區(qū)中的老年人及其家屬都發(fā)展自己的客戶，在長期的、漸進(jìn)式的服務(wù)提供中，所有的老年人最終都會(huì)成為機(jī)構(gòu)服務(wù)的潛在客戶。同時(shí)，這樣的運(yùn)營方式，也避免了機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)——尤其是后者——單打獨(dú)斗造成的偏高的成本，達(dá)到老年人和經(jīng)營商共贏的局面。

從這個(gè)意義上來說，十三五期間。北京市應(yīng)該大力培植和扶持50—80家綜合運(yùn)營的老年服務(wù)運(yùn)營商，讓他們?cè)诰蛹?、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)層次同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而形成自我生存、自我發(fā)展的能力，這樣才會(huì)有真正的老年服務(wù)。

2．長期照護(hù)保障制度的籌資模式

長期照護(hù)的服務(wù)顯然需要資金支持。但是，我們要看清一個(gè)事實(shí)：且不說廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人，即使是企業(yè)退休人員，他們的退休金2016年僅為月平均3000元左右。一般而言，中國與收入相關(guān)的平均數(shù)總是偏態(tài)分布的，在平均線以下的一般要占到2／3及以上。由于人工成本及其他影響因素的限制，目前在北京市，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)應(yīng)該在5000元上下。這就是老年服務(wù)需求難以轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟮闹饕颉?/p>

從社會(huì)層面看，老齡化最大的負(fù)面影響其實(shí)是醫(yī)療費(fèi)用的劇增。如果將對(duì)失能老人長期照護(hù)的費(fèi)用包含在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)必然不堪重負(fù)。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)必然會(huì)將把失能老人最需要的日常生活照料和非治療性的康復(fù)護(hù)理排除在外，北京市的情況尤其如此。但是，隨著老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，脆弱的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然會(huì)出現(xiàn)財(cái)政危機(jī)。因此，國際經(jīng)驗(yàn)是，另外建立一項(xiàng)獨(dú)立的長期照護(hù)（保障）制度，包括用長期照護(hù)保險(xiǎn)來為長期照護(hù)服務(wù)籌集資金。

遵照習(xí)總書記關(guān)于長期照護(hù)保障制度的指示，綜合我們的調(diào)研成果，籌資手段以社會(huì)保險(xiǎn)為主是必然趨勢(shì)。因?yàn)檠a(bǔ)貼和救助等社會(huì)保障手段資金來源單一，主要來自政府財(cái)政，一般只能用于少數(shù)群體。要對(duì)占老年人總數(shù)2／3及以上的有需要的群體運(yùn)用此類保障手段，恐怕力有不逮。社會(huì)保險(xiǎn)的手段，可以用廣泛的社會(huì)籌資手段來幫助少部分有需要的群體，即所謂大數(shù)定律，所以應(yīng)該得到重視。

從本次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，北京市的失能老人可以分為三個(gè)層次，最核心的層次，是完全失能的老人，突出表現(xiàn)是臥床不起，不認(rèn)識(shí)親人，等等，他們需要24小時(shí)有人陪護(hù)；這部分老人大約占老年人總數(shù)的2.5%左右。中間的層次，是部分生理功能喪失的老人，表現(xiàn)為洗不了澡，出不了門，等等，他們需要有人定期提供服務(wù)；這部分老人大約也占老年人總數(shù)的2.5%左右。最外圍的層次，是社會(huì)功能（也稱工具性功能）喪失的老人，表現(xiàn)為上不了公交車，購不了物，做不了飯，等等，他們也需要有人提供服務(wù)；這部分老人占到老年人總數(shù)的15%左右，是失能老人中的大多數(shù)。

如果不分層次，籠統(tǒng)地所有的失能老人來設(shè)計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)制度顯然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人來設(shè)計(jì)制度，然后逐漸考慮擴(kuò)大到另外2.5%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標(biāo)則是完全有可能實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，必須清醒地把握一點(diǎn)，即把保險(xiǎn)的范圍控制在老年人總數(shù)的5%以內(nèi)，保險(xiǎn)制度才有可持續(xù)性。日本、德國等國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)生財(cái)政危機(jī)，是尤其他們的制度所保障的人群和服務(wù)范圍過于寬泛了。

如果用最基本的日常生活活動(dòng)能力量表的6項(xiàng)指標(biāo)（吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走）去測(cè)量，完全失能的標(biāo)準(zhǔn)就是符合不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床這4項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上。調(diào)查表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.5%。如前所述，這個(gè)調(diào)查數(shù)字得到國內(nèi)其他同類研究的支持。在與日本、臺(tái)灣的研究者討論時(shí)，他們認(rèn)為與他們的研究結(jié)果高度一致。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒有問題的。

2015年，北京市市60歲及以上的老年人為313.3萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果以總額支付的方式支付保險(xiǎn)費(fèi)，按月人均3000元計(jì)算（加上老人自己的退休金應(yīng)該可以支付服務(wù)費(fèi)用了），共需2.82億元。再看資金籌措，如果按每個(gè)老年人每月籌款100元，那313萬老人就能籌資3.13億元。如此看來，前景似乎很樂觀。

要說明的是，上述按每個(gè)老人計(jì)算籌款額，并非是全部向老人收取保險(xiǎn)費(fèi)。我們提出一個(gè)雞尾酒籌資法的思路，多元化、多渠道地籌款。首先，老年人本身應(yīng)該交費(fèi)，譬如城鎮(zhèn)居民每人每月交25元，一年就是300元；農(nóng)村居民交10元，一年就是120元，這樣的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負(fù)擔(dān)得起。少部分低保扶貧對(duì)象則可由社會(huì)救助和扶貧資金代交。通常的單位繳費(fèi)這一塊，因?yàn)榻陙斫?jīng)濟(jì)下行，可以先不考慮。可以考慮的籌資渠道包括養(yǎng)老保險(xiǎn)（每年的增量）、醫(yī)療保險(xiǎn)（老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分）、住房公積金（退休時(shí)積累的資金）、殘疾人保障金（殘疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事業(yè)的部分），等等。總的目標(biāo)是每個(gè)城鎮(zhèn)老人每月75元，每個(gè)農(nóng)村老人每月90元。

保險(xiǎn)制度可以考慮采取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的混合模式，即政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、收費(fèi)和監(jiān)督，而把資金的運(yùn)營管理和保險(xiǎn)給付交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。一般來說，提倡完全失能的老人去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)接受長期照護(hù)服務(wù)，保險(xiǎn)公司與由失能老人選擇的具有一定資質(zhì)的老年服務(wù)運(yùn)營商簽約，每月3000元保險(xiǎn)金直接給付到服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果老人實(shí)在不愿去機(jī)構(gòu)而愿意居家，在落實(shí)了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的照護(hù)提供者之后，照護(hù)的費(fèi)用可直接付給服務(wù)者，但要預(yù)留出部分資金（譬如500元）用于購買社會(huì)服務(wù)。

小結(jié)：總而言之，在對(duì)北京市失能老人群體進(jìn)行了大量的定性研究和定量研究之后，以此為基礎(chǔ)，我們?cè)O(shè)計(jì)了北京市長期照護(hù)保障制度的基本模式，三個(gè)層次，三種有主有從的組合式保障模式。但是，其中第一層次是重點(diǎn)，應(yīng)該先行先試。

如果從老人的生命歷程看以上三個(gè)層次的制度設(shè)計(jì)，實(shí)際上也可以看作老人在社會(huì)的和生理的功能喪失過程中，以有差別的保障方式來滿足不同的階段不同需求，因此這三個(gè)階段必須被看作是一個(gè)整合性的制度整體。

最后，我們提出了與長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的社會(huì)服務(wù)要給予重點(diǎn)關(guān)注之處，即機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)的整體運(yùn)作和培育市場(chǎng)化的老年服務(wù)運(yùn)營商。